PathBridge Solutions — Client Intake Form

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Section 1 — Family Information가족 기본 정보

Parent / Guardian First Name *부모/보호자 이름

Please enter your first name.

Last Name *성

Please enter your last name.

Phone Number *전화번호

Please enter a valid phone number.

Email Address 이메일 주소

Please enter a valid email.

Preferred Contact Method 선호하는 연락 방법

Preferred Language for Services 서비스 언어 선호도

City / 거주 도시 *

Please enter your city.

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Section 2 — About Your Child자녀 정보

Child's First Name *자녀 이름

Please enter your child's name.

Date of Birth *생년월일

Please enter date of birth.

Primary Diagnosis *주요 진단명

Please select a diagnosis.

If Other, please describe: 기타의 경우 설명해 주세요

Child's Current Situation 자녀의 현재 상황 (해당 모두 선택)

Currently in school / 현재 재학 중고등학교 또는 전환 프로그램 포함Recently graduated / 최근 졸업지난 1~2년 이내Turning 18 soon / 곧 18세6개월 이내Already 18+ / 이미 18세 이상성인 장애인 전환 준비 지원 미이용 중

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Section 3 — Current Services & Benefits현재 받고 있는 서비스 및 혜택

Check all that apply / 해당되는 것을 모두 선택해 주세요.
This helps us understand where you are in the process. / 현재 상황을 파악하는 데 도움이 됩니다.

Services Currently Receiving 현재 받고 있는 서비스

SSI (Supplemental Security Income)생활보조금 수령 중Medi-Cal메디칼 수혜 중Regional Center리저널센터 서비스 수혜 중IHSS (In-Home Supportive Services)재가 지원 서비스Self-Determination Program (SDP)자기결정 프로그램 참여 중Department of Rehabilitation (DOR)직업재활국 서비스None yet / 아직 없음아직 성인 장애인 전환 준비 지원을 받지 않음

Regional Center Name (if applicable) 담당 Regional Center 이름 (해당시)

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Section 4 — Your Goals상담 목표

What are you hoping to get help with? 어떤 도움을 원하시나요? (해당 모두 선택)

Setting up the Self-Determination Program (SDP)자기결정 프로그램(SDP) 시작하기SSI application or planningSSI 신청 준비 및 계획Regional Center adult transition planningRegional Center 성인 장애인 전환 준비Housing planning주거 계획Conservatorship or Supported Decision-Making guidance성년후견제 또는 지원 의사결정 안내IPP and IEP advocacy / IPP 및 IEP 옹호Person-Centered Planning개인 중심 계획 수립General transition guidance / I'm not sure전반적인 전환 안내 / 잘 모르겠음

How soon do you need help? 얼마나 빨리 도움이 필요하신가요?

What is your biggest concern right now? 지금 가장 걱정되는 것은 무엇인가요?

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Section 5 — How Did You Hear About Us?어떻게 알게 되셨나요?

Workshop / 워크샵PathBridge 워크샵 참석 후Church / 교회교회 또는 커뮤니티 소개Regional Center referral / Regional Center 소개KakaoTalk / 카카오톡YouTube / 유튜브Friend or family referral / 지인 소개Online search / 인터넷 검색Other / 기타

Referred by (name, if applicable): 소개해 주신 분 성함 (해당시)

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Section 6 — Consent & Acknowledgment동의 및 확인

I agree to be contacted by PathBridge Solutions™ *PathBridge Solutions™의 연락에 동의합니다

Your Full Name (as signature) *성명 (서명 대신)

Please enter your full name.

Date *날짜

Please enter the date.

Your information is kept confidential. / 제출하신 정보는 안전하게 보호됩니다.

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Thank You! / 감사합니다!

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We will contact you within 1–2 business days.

신청서가 성공적으로 제출되었습니다.
1~2 영업일 이내에 연락드리겠습니다.

PathBridge Solutions™
Yvonne Yoo | Certified Independent Facilitator